Aanvraag autoverzekering

Hier vind je het formulier

Persoonlijke informatie
Geboortedatum
Auto
Personenwagen of lichte vracht
Datum 1ste inverkeersstelling
Datum 1ste inverkeersstelling geen
Omnium
De prijs van de wagen nieuw zijnde, zonder rekening te houden met kortingen, incl. de prijs van de opties op de wagen.
Exclusief overnamepremie huidige auto. Incl BTW.
Datum rijbewijs
Zijn er ongevallen in fout geweest de laatste 5 jaren
Ongevallen in fout in de laatste 5 jaar
Nog geen jaar toegevoegd.
Ik bevestig dat mijn rijbewijs de laatste 5 jaar niet werd ingetrokken
Rijbewijs ingetrokken
Nog geen jaar toegevoegd.
Rijdt er nog iemand anders met deze wagen
Type bestuurder
Datum rijbewijs
Zijn er ongevallen in fout geweest de laatste 5 jaren
Ongevallen in fout in de laatste 5 jaar
Nog geen jaar toegevoegd.
Ik bevestig dat het rijbewijs van deze bestuurder de laatste 5 jaar niet werd ingetrokken
Rijbewijs ingetrokken
Nog geen jaar toegevoegd.
Slechts één bestand.
4 MB limiet.
Toegestane types: txt pdf doc docx jpg jpeg gif png.
Contact
Hoe wilt u gecontacteerd worden
Wij contacteren u binnen de 24 uur. Hoelaat wilt u liefst gecontacteerd worden